Kodėl svarbu rinktis mokslo įrodymais grįstas visuomenės sveikatos intervencijas?
Visuomenės sveikata Lietuvoje išlieka viena svarbiausių valstybės sveikatos politikos sričių, kuri susiduria su tokiais iššūkiais kaip didelis mirtingumas nuo lėtinių ligų, sveikatos netolygumai tarp regionų, žemas sveiko gyvenimo trukmės rodiklis. Sprendimų priėmimas šioje srityje turi būti paremtas patikimais, aktualiais duomenimis ir moksliniais įrodymais. Vis dažniau pabrėžiama, kad sprendimų efektyvumas priklauso ne vien nuo politinės valios, bet ir nuo to, kiek jie grindžiami įrodymais – tiek tyrimų, tiek praktikos.
Sveikatos priežiūros technologijos ir inovacijos sparčiai žengia į priekį, tačiau labai svarbi išlieka ligų, ypač lėtinių neinfekcinių, prevencija. Pagrindiniai šių ligų veiksniai yra susiję su elgsena ir gyvenimo būdu – sveikatai nepalankia mityba, fizinio aktyvumo stoka, rūkymu, alkoholio vartojimu. Šių veiksnių reguliavimas turi didelę įtaką gyventojų sveikatos pokyčiams, todėl visuomenės sveikatos intervencijų vertinimas turi būti svarbi sveikatos apsaugos politikos dalis. Taip pat keičiasi ir gyventojų sveikatos poreikiai, todėl jų atliepimas reikalauja mokslo įrodymais grįstos informacijos, reikalingos priimant sprendimus.
Prie mokslo įrodymais grįstos visuomenės sveikatos politikos formavimo Lietuvoje prisideda Higienos institutas, atlikdamas visuomenės sveikatos priežiūros technologijų, skirtų sveikatai stiprinti ir ligų prevencijai, vertinimą. Visuomenės sveikatos technologijų vertinimas – tai intervencijų, skirtų sveikatai stiprinti ir ligų prevencijai, veiksmingumo ir ekonominio efektyvumo vertinimas. Svarbiausias visuomenės sveikatos technologijų vertinimo uždavinys yra sustiprinti visuomenės sveikatos politikos poveikį, sprendimus grindžiant objektyvia informacija apie galimas visuomenės sveikatos intervencijų alternatyvas ir tikėtinas jų pasekmes visuomenės sveikatai. Nuosekliai taikomos pagrįstos priemonės leidžia spręsti visuomenės sveikatos problemas efektyviai ir tikslingai.
Iki šiol nėra vieno sveikatos technologijų apibrėžimo, jis apima įvairius aspektus. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) sveikatos technologijas apibrėžia kaip žinių ir įgūdžių apie įrangą, vaistus, vakcinas, procedūras ir sistemas taikymą, sprendžiant sveikatos problemą ir gerinant gyvenimo kokybę. Europos sveikatos technologijų vertinimo tinklas (EUnetHTA) sveikatos technologijas apibūdina kaip mokslo žinių taikymą sveikatos priežiūroje, o sveikatos technologijoms priskiria prevencijos, diagnozavimo, gydymo ir reabilitacijos metodus. Tarptautinis sveikatos technologijų vertinimo organizacijų bendradarbiavimo tinklas (INAHTA) sveikatos technologijoms priskiria prevenciją ir reabilitaciją, vakcinas, vaistus, aparatūrą, medicinos ir chirurgijos procedūras bei sistemas, kuriomis saugoma ir palaikoma sveikata.
Dar sudėtingiau yra apibrėžti, ką galima priskirti visuomenės sveikatos technologijoms. Nacionalinis sveikatos ir klinikinių kompetencijų institutas (NICE) visuomenės sveikatos technologijas apibrėžia kaip tam tikrą veiklą, priemones ar jų derinį, taikomą siekiant pagerinti ar išsaugoti sveiką gyvenimo būdą bei sumažinti ligų rizikos veiksnių poveikį. Visuomenės sveikatos intervencijos dažnai būna kompleksinės ir įvairialypės. Jas sudėtinga, o dažnai neįmanoma tinkamai įvertinti taikant įprastinius klinikinių praktikų įrodymų kokybės vertinimo kriterijus[1]. Be to, užsienio valstybėse su visuomenės sveikata susijusios intervencijos ne visada išskiriamos kaip atskira sveikatos priežiūros sistema, o jų vertinimas atliekamas palyginti retai, didesnį dėmesį skiriant klinikiniams, vaistų ar medicinos prietaisų vertinimams[2].
Lietuvoje visuomenės sveikatos technologijų vertinimo sistema pradėta kurti prieš daugiau nei dešimtmetį, įgyvendinant ES lėšomis finansuojamą projektą „Visuomenės sveikatos priežiūros kokybės gerinimas, diegiant visuomenės sveikatos technologijų vertinimo sistemą ir nepageidaujamų įvykių registravimo sistemą“[3].
Projekto metu, siekiant atskleisti visuomenės sveikatos technologijų vertinimo supratimą, atliktas kokybinis tyrimas. Jo rezultatai atskleidė požymius, kurie galėtų padėti atskirti visuomenės sveikatos technologijas nuo asmens sveikatos priežiūros technologijų. Pavyzdžiui, visuomenės sveikatos technologijoms priskirtinos technologijos, skirtos sveikatos stiprinimui, saugai ir ugdymui; technologijos, skirtos ligų prevencijai, pavyzdžiui, skiepai; technologijos, nukreiptos į visą populiaciją arba tam tikrą populiacijos grupę; technologijos, susijusios su sveikatos priežiūros organizavimo ir valdymo aspektais. Matyti, kad visuomenės sveikatos technologijų vertinimo objektas suprantamas kur kas plačiau nei teisės aktuose apibrėžiamas visuomenės sveikatos priežiūros turinys[4].
Priklausomai nuo situacijos ir visuomenės sveikatos problemos aktualumo bei masto, visuomenės sveikatos technologijų vertinimą galima atlikti dviem būdais:
- pasirinkti aktualiausias visuomenės sveikatos problemas, atsižvelgiant į kriterijus (pvz., sergamumo ar mirtingumo rodiklius, sveikatos rizikos veiksnių paplitimą populiacijoje), ir vertinti visuomenės sveikatos intervencijas, galinčias išspręsti šias problemas;
- lyginti visuomenės sveikatos intervencijų veiksmingumą konkrečioje srityje (pvz., rūkymo prevencijos, sveikatai palankios mitybos skatinimo) ir įvertinti, kokias intervencijas tikslingiausia taikyti, sprendžiant konkrečią visuomenės sveikatos problemą.
Visuomenės sveikatos technologijų vertinimo prioritetų nustatymo ir vertinimo organizavimo tvarka
Lietuvoje sveikatos priežiūros technologijų vertinimo tvarką reglamentuoja Sveikatos priežiūros technologijų vertinimo prioritetų nustatymo ir vertinimo organizavimo tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas)[5]. Jame nurodyti sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekantys subjektai – Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldžios įstaigos, veikiančios pagal savo kompetenciją: Higienos institutas – visuomenės sveikatos priežiūros srityje; Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos – vaistų srityje; Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos – medicinos priemonių (prietaisų) arba terapijos ar chirurgijos procedūrų, diagnostikos arba gydymo priemonių, naudojamų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, srityje.
Visuomenės sveikatos priežiūros technologijų vertinimo prioritetai nustatomi vadovaujantis Tvarkos apraše nurodytais Visuomenės sveikatos priežiūros technologijų vertinimo prioritetų nustatymo kriterijais. Minėtieji kriterijai taikomi visuomenės sveikatos priežiūros technologijoms, kurių vertinimo poreikį inicijuoja Sveikatos priežiūros technologijų vertinimo komitetas, ir toms, dėl kurių paraiškas sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekantiems subjektams teikia sveikatos priežiūros technologijų vertinimo paraiškos teikėjai.
Remiantis aprašu, visuomenės sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekantis Higienos institutas iki kovo 1 d. gautų paraiškų teikėjų prašymų įvertinti atitinkamas sveikatos priežiūros technologijas pagrindu užpildytą Visuomenės sveikatos priežiūros technologijų vertinimo prioritetų nustatymo kriterijų atitikties lentelę ir trumpą visuomenės sveikatos priežiūros technologijos apžvalgą turėtų pateikti Sveikatos priežiūros technologijų vertinimo komitetui, kuris savo ruožtu turėtų nustatyti prioritetiškumą ir vertintinų sveikatos priežiūros technologijų sąrašų projektus pateikti tvirtinti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministrui.
Sveikatos priežiūros technologijų vertinimo komitetui[6] buvo patikėtas bene didžiausias indėlis į technologijų vertinimo procesą. Jo pagrindinis uždavinys – užtikrinti sveikatos priežiūros technologijų vertinimo, diegimo ir taikymo koordinavimą bei plėtrą. Numatyta, kad Sveikatos priežiūros technologijų vertinimo komitetas vykdo (turėtų vykdyti) šias funkcijas:
- kartu su sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekančiais subjektais nustato vertintinas sveikatos priežiūros technologijas;
- svarsto ir aprobuoja sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekančių subjektų nustatytus sveikatos priežiūros technologijų vertinimo prioritetus;
- nagrinėja sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekančių subjektų vertinimo ataskaitas, rekomendacijas ir (ar) išvadas dėl atitinkamos sveikatos priežiūros technologijos trumpalaikio ar ilgalaikio taikymo pasekmių;
- koordinuoja sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekančių subjektų veiklą;
- kartu su sveikatos priežiūros technologijų vertinimą atliekančiais subjektais formuoja sveikatos priežiūros technologijų vertinimo, diegimo ir taikymo plėtros kryptis;
- koordinuoja tarptautines sveikatos priežiūros technologijų vertinimo iniciatyvas;
- užtikrina sveikatos technologijų vertinimo rezultatų viešinimą ir sklaidą sveikatos sektoriuje bei visuomenėje.
Deja, vykstant politinėms ir administracinėms sveikatos apsaugos sistemos pertvarkoms, šis komitetas savo veiklos nuo 2019 m. neatnaujino, o sveikatos priežiūros technologijų vertinimas, tarp jų ir visuomenės sveikatos, vyksta pagal įgaliotų institucijų nusistatytą tvarką.
Nustatant visuomenės sveikatos priežiūros technologijų vertinimo prioritetus yra atsižvelgiama į bendruosius ir specialiuosius kriterijus.
- Bendrieji kriterijai. Kompleksinis visuomenės sveikatos priežiūros problemos, kuriai spręsti skirta technologija, vertinimas:
- visuomenės sveikatos priežiūros problemos epidemiologinis rodiklis, kurį galima pagerinti taikant siūlomą technologiją (pvz., mirtingumas, sergamumas, ligotumas, rizikos veiksnių paplitimas, apsauginių veiksnių paplitimas);
- visuomenės sveikatos problemos netolygumų mažinimas.
- Specialieji kriterijai. Visuomenės sveikatos priežiūros technologijos vertinimas:
- alternatyvų egzistavimas ir mokslinių įrodymų prieinamumas (t. y. atsižvelgiama, ar problemai spręsti siūloma technologija turi analogų egzistuojančioje visuomenės sveikatos priežiūros praktikoje Lietuvoje, ar yra mokslinių tyrimų ar aukštesnio lygio mokslinių įrodymų, kad technologija gali būti veiksminga ar veiksmingesnė, nei šiuo metu taikoma);
- technologijos poveikio mastas (ar siūloma technologija turi poveikį ne tik tikslinės populiacijos grupės sveikatos rodikliams, bet ir kitų populiacijos grupių sveikatos rodikliams);
- technologijos įtaka strateginiuose sveikatos dokumentuose nustatytiems siektiniems sveikatos rodikliams;
- valdžios institucijų pavedimas atlikti technologijos vertinimą.
Higienos institutas visuomenės sveikatos technologijų prioritetų nustatymo procesą ir vertinimo organizavimo tvarką derina su Sveikatos apsaugos ministerijos Visuomenės sveikatos departamentu, o vertinimo protokolus ir ataskaitas rengia remdamasis Higienos institute patvirtinto Tiriamųjų darbų reglamento reikalavimais. Vertinimui pasiūlytos visuomenės sveikatos technologijos (intervencijos) tikslinamos konsultuojantis su atitinkamų sričių ekspertais, parengiamas mokslinių įrodymų paieškos protokolas, nustatomos vertinamos visuomenės sveikatos technologijos apimtys, atliekama preliminari literatūros apžvalga, siekiant įvertinti esamų įrodymų mastą.
Visuomenės sveikatos technologijų vertinimo rezultatų naudojimas praktikoje
Lietuvoje pastaraisiais metais matomas progresas integruojant įrodymais grįstos politikos principus į sveikatos priežiūrą ir visuomenės sveikatą. Tačiau šios pastangos nėra sistemingos. Nėra aiškios struktūros, kaip įrodymai įtraukiami į politikos kūrimą, dažnai trūksta mechanizmų, leidžiančių vertinimų rezultatams daryti tiesioginę įtaką sprendimams.
Galima pasidžiaugti, kad Higienos instituto atlikti vertinimai[7] ir jų rezultatai leidžia praktiškai prisidėti prie visuomenės sveikatos gerinimo ir stiprinimo. Remiantis fizinio aktyvumo srityje atliktų vertinimų „Suaugusių asmenų fizinio aktyvumo skatinimo intervencijų veiksmingumas ir taikymo praktika Lietuvoje“, „Suaugusiems asmenims skirtų fizinio aktyvumo intervencijų, taikant savikontrolės priemones, veiksmingumas ir ekonominis efektyvumas“, „Suaugusiems asmenims pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigose teikiamos fizinio aktyvumo intervencijos ekonominis vertinimas“ rezultatais buvo parengtos rekomendacijos „Fizinio aktyvumo intervencijos teikimas pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros įstaigose“ bei patvirtintas „Fizinio aktyvumo skatinimo intervencijos atlikimo tvarkos aprašas“[8]. Alkoholio vartojimo mažinimo srityje buvo atlikti vertinimai „Alkoholio vartojimo rizikos nustatymas ir trumpoji intervencija pavojingo ir žalingo alkoholio vartojimo prevencijai“ bei „Mažmeninės prekybos alkoholiniais gėrimais reguliavimas – Europos šalių praktika“. Atsižvelgiant į rastus įrodymus buvo parengtos rekomendacijos „Trumposios intervencijos: alkoholio vartojimo įpročių patikros ir pagalbos teikimo rekomendacijos“, patvirtintas „Alkoholio vartojimo įpročių vertinimo ir trumposios intervencijos alkoholį vartojantiems asmenims teikimo tvarkos aprašas“[9].
Tikėtina, kad ir kitų visuomenės sveikatos temų vertinimo rezultatai atnešė pridėtinės vertės prevenciniams veiksmams. Pvz., vertinimo „Trumpųjų intervencijų, skirtų rūkantiems asmenims, ir rūkymo metimo pagalbos paslaugų veiksmingumas“ rezultatai galėjo prisidėti prie „Metimo rūkyti pagalbos paslaugų teikimo tvarkos aprašo“[10], Nacionalinės metimo rūkyti pagalbos telefoninės linijos[11] įkūrimo. Vertinimo „Elektroninės cigaretės: poveikis sveikatai ir teisinis reglamentavimas Europoje“ rezultatai atsispindi ir Lietuvos Respublikos tabako, tabako gaminių ir su jais susijusių gaminių kontrolės įstatymo[12] pakeitimo nuostatose sugriežtinant draudimus, susijusius su elektroninių cigarečių pardavimu ir vartojimu. Vertinimo „Alkoholio reklamos įtaka alkoholio vartojimui“ rezultatai matomi Alkoholio kontrolės įstatymo[13] pakeitimuose, kuriais sugriežtinti alkoholio reklamos draudimai.
Higienos instituto atliktų visuomenės sveikatos technologijų vertinimo rezultatais gali pasinaudoti sveikatos politikos formuotojai, visuomenės sveikatos biurų ir kiti sveikatos priežiūros specialistai, vykdantys visuomenės sveikatos prevencijos ir stiprinimo funkcijas sveikatai palankios mitybos, fizinio aktyvumo skatinimo, lėtinių ligų prevencijos ir kitose su visuomenės sveikata susijusiose srityse.
Spartėjanti informacinių technologijų plėtra, senstanti ir su įvairiomis sveikatos problemomis susidurianti visuomenė, sveikatai nepalankaus gyvenimo būdo plitimas, žmogiškųjų ir finansinių išteklių stoka atneša vis naujų iššūkių visuomenės sveikata besirūpinantiems specialistams. Atsižvelgiant į kitų šalių patirtį būtina siekti aktyvesnio suinteresuotų šalių įsitraukimo ir dalyvavimo taikant išsamią, moksliniais įrodymais pagrįstą informaciją apie veiksmingas ir efektyvias intervencijas, skirtas visuomenės sveikatai stiprinti ir ligų prevencijai. Veikimas remiantis mokslu reiškia ne tik prevencinių priemonių taikymą, bet ir gebėjimą įvertinti jų poveikį, koreguoti veikimo kryptį bei atsakingai naudoti visuomenės išteklius. Tai ypač aktualu, kai ištekliai riboti, o poreikiai – dideli. Tikimasi, kad vykstant sveikatos apsaugos sistemos pokyčiams sveikatos politikų dėmesys ir visuomenės sveikatos aktualijų palaikymas padidės, o tarpinstitucinis bendradarbiavimas visuomenės sveikatos intervencijų vertinimo srityje prisidės prie sveikesnės visuomenės kūrimo. Įrodymais grįsta visuomenės sveikatos politika yra vienas iš būdų gerinti sprendimų kokybę, efektyvumą ir poveikį visuomenės gerovei. Nors Lietuvoje matoma teigiamų pokyčių, dar reikalingos sisteminės priemonės, užtikrinančios, kad moksliniai įrodymai taptų ne tik informacijos šaltiniu, bet ir visuomenės sveikatos politikos pagrindu. Tik stiprindami bendradarbiavimą galėsime užtikrinti tvarią ir sveiką visuomenę.
The Importance of Evidence-Based Public Health Interventions and the Experience of Public Health Technology Assessment in Lithuania
Evidence-based public health interventions support more effective and targeted decision-making in addressing issues such as chronic diseases and health inequalities. Public health technology assessment involves evaluating the effectiveness, cost-efficiency and health impact of interventions. In Lithuania, the Institute of Hygiene carries out this function based on defined priorities and expert collaboration. While certain assessments (e.g., on physical activity or alcohol reduction) have already informed policy, the overall integration of evidence into decision-making remains inconsistent. To increase impact, stronger integration of evidence-based policy, institutional cooperation, and practical application of assessment results is essential.
[1] McGill E, Er V, Penney T, et al. Evaluation of public health interventions from a complex systems perspective: A research methods review. Social Science & Medicine, 2021;272(113697). Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.113697
[2] Stojanovic J, Wübbeler M, Geis S, Reviriego E, et al. Evaluating Public Health Interventions: A Neglected Area in Health Technology Assessment Front Public Health. 2020;8:106. DOI: 10.3389/fpubh.2020.00106.
[3] https://www.hi.lt/visuomenes-sveikatos-prieziuros-kokybes-gerinimas-diegiant-visuomenes-sveikatos-technologiju-vertinimo-sistema-ir-nepageidaujamu-ivykiu-registravimo-sistema/
[4] Janonienė R, Aguonytė V, Jurkuvėnas V. Sveikatos administratorių, visuomenės sveikatos specialistų ir mokslininkų požiūris į visuomenės sveikatos technologijų vertinimą Lietuvoje. Visuomenės sveikata. 2014;1(64). https://visuomenessveikata.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2014.1(64)/VS%202014%201(64)%20ORIG%20Sveikatos%20administratoriai.pdf
[5] https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/9642e6c0c07d11e5ac22dba8705b325b/asr
[6] https://sam.lrv.lt/lt/struktura-ir-kontaktine-informacija/komisijos-ir-darbo-grupes/sveikatos-prieziuros-technologiju-vertinimo-komitetas/
[7] https://www.hi.lt/ivykdyti-vertinimai/
[8] https://e-tar.lt/portal/lt/legalAct/801b03307a3611edbc04912defe897d1
[9] https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/ca562151dc0c11e782d4fd2c44cc67af
[10] https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/40876d709a5c11eea5a28c81c82193a8
[11] https://ntakd.lrv.lt/lt/naujienos/pradeda-veikti-pagalbos-linija-norintiems-mesti-rukyti-1819/
[12] https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.24500/asr
[13] https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.17752/asr
